Entenda a decisão do STJ no REsp 2187556-DF, que garantiu a cobertura de transfusão de sangue em complicação de cirurgia estética. Análise doutrinária do art. 35-C da Lei de Planos de Saúde e da jurisprudência dominante.
Palavras-chave: Recurso Especial 2187556, plano de saúde, cobertura obrigatória, complicação cirúrgica, cirurgia estética, Lei 9.656/98, ANS, STJ, direito à saúde, embargos de declaração, dano moral.
Introdução: O Dilema entre a Eletividade e a Emergência.
O direito à saúde, erigido à categoria de direito fundamental na Constituição Federal de 1988 (art. 6º), encontra na relação de consumo entre usuários e operadoras de planos de saúde um de seus campos de batalha mais frequentes.
Um dos temas mais espinhosos nesse cenário é a definição dos limites da cobertura assistencial, especialmente quando procedimentos inicialmente eletivos e não cobertos – como cirurgias estéticas – geram complicações imprevistas que demandam atendimento de emergência.
O Recurso Especial nº 2187556-DF (2024/0465557-7), julgado pela Ministra Nancy Andrighi do Superior Tribunal de Justiça (STJ), serve como paradigma para a análise desse conflito. O caso concretiza a aplicação do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e consolida o entendimento de que a natureza do evento inicial (eletivo ou não) não afasta a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos urgentes e imprescindíveis ao tratamento de suas complicações, desde que estes constem do Rol da ANS.
Este artigo analisará a fundamentação jurídica do acórdão, esmiuçando os conceitos de emergência, a aplicação da legislação específica e os contornos da chamada negativa de prestação jurisdicional.
1. A Questão Fática e a Controvérsia Jurídica Subjacente.
Conforme extraído dos autos, a recorrente submeteu-se a uma cirurgia eletiva de mastopexia e lipoescultura, procedimentos de natureza estética, custeados integralmente por ela. Durante o ato cirúrgico, uma intercorrência – detalhada como uma significativa perda sanguínea – exigiu a realização imediata de um hemograma e de uma transfusão de sangue.
O hospital, por sua vez, cobrou diretamente da paciente por esses procedimentos emergenciais. A questão central posta ao Judiciário foi: a operadora de saúde é obrigada a cobrir os custos de procedimentos de emergência que surgiram como complicação de uma cirurgia eletiva não coberta pelo contrato?
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) entendeu que não, negando provimento à apelação da autora. Seu entendimento foi o de que, por decorrerem de um procedimento “eletivo, particular e com fins estéticos”, tais procedimentos não possuíam cobertura obrigatória. Dessa decisão, seguiu o recurso especial para o STJ.
2. A Negativa de Prestação Jurisdicional: Superando a Preliminar.
A recorrente alegou, em tese, a existência de negativa de prestação jurisdicional (art. 1.022 do CPC), sob o argumento de que o acórdão estadual foi omisso e contraditório ao reconhecer a necessidade dos procedimentos para a “incolumidade física” da paciente, mas, ao mesmo tempo, negar sua cobertura por não caracterizá-los como emergenciais.
O STJ, no entanto, seguindo sua jurisprudência consolidada (e.g., REsp 2.095.460/SP), afastou essa preliminar. A Corte entendeu que o TJDFT enfrentou o mérito da questão, aplicando o direito que considerou cabível à hipótese, ainda que de forma contrária ao interesse da parte.
A simples discordância com a fundamentação ou o resultado da decisão não configura, por si só, a negativa de prestação jurisdicional. O tribunal de origem solucionou a lide, analisando os argumentos e as provas, afastando qualquer vício de omissão ou contradição passível de ser sanado via recurso especial.
3. O Cerne da Matéria: A Interpretação do Art. 35-C da Lei de Planos de Saúde.
A base legal para a reforma da decisão pelo STJ reside na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde.
O art. 35-C, inciso I, da referida lei, estabelece de forma cristalina:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura, por parte dos planos privados de assistência à saúde, dos procedimentos de: I – atendimento de emergência;…”
O grande avanço do julgado em análise foi desvincular a natureza do evento gerador da emergência da obrigação de cobri-la. A Ministra Relatora Nancy Andrighi fundamentou seu voto no entendimento de que, uma vez configurado o estado de emergência – definido pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.451/1995) como “condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato” –, a operadora é obrigada a custear os procedimentos necessários, ainda que a situação emergencial tenha surgido de um contexto inicial não coberto.
Esse entendimento está em perfeita sintonia com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, em seu art. 11, é explícita:
“Art. 11. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.“ (Grifo nosso)
O STJ, portanto, afastou a errônea premissa do tribunal de origem de que a natureza estética e eletiva da cirurgia “contaminaria” todos os demais eventos dela decorrentes. A complicação (a hemorragia) é um novo evento, independente e autônomo, que por si só gerou uma situação de emergência. A transfusão de sangue, procedimento previsto no Rol da ANS, foi o tratamento necessário para esse novo evento, tornando sua cobertura incontornavelmente obrigatória.
4. A Multa por Embargos de Declaração Protelatórios: Aplicação do § 2º do art. 1.026 do CPC.
Outro ponto relevante do julgamento foi a análise da multa aplicada pelo TJDFT aos embargos de declaração da recorrente, com base no § 2º do art. 1.026 do CPC.
O dispositivo prevê a aplicação de multa de até 2% sobre o valor da causa quando ficar caracterizado o “intuito manifestamente protelatório” do embargante. O STJ, no entanto, pacificou o entendimento (conforme já visto em casos como o AgInt nos EDcl no REsp 1.744.970/SP) de que a penalidade só é devida quando a decisão embargada já era suficientemente clara e fundamentada, tornando os embargos desnecessários e evidentemente dilatórios.
No caso em análise, o STJ reformou o mérito da decisão, o que por si só demonstra que os embargos de declaração tinham substância e não se resumiam a uma mera manobra procrastinatória. Logo, não restou caracterizado o intuito protelatório, afastando-se legitimamente a aplicação da multa.
Conclusão: Um Precedente de Garantia à Vida e à Integridade Física.
O julgamento do REsp 2187556-DF pela Ministra Nancy Andrighi representa um marco importante na jurisprudência do STJ sobre o tema. Ele reforça o princípio de que o direito à saúde e à integridade física prevalece sobre tecnicismos contratuais quando há um evento emergencial.
A decisão consolida os seguintes entendimentos:
- Desvinculação do Evento Inicial: Complicações cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos constituem um novo evento de saúde, independente, sujeito às regras de cobertura por si só.
- Obrigatoriedade da Cobertura Emergencial: A caracterização de uma situação de emergência, com risco iminente à vida ou à integridade física, atrai a aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/98, independentemente da origem dessa emergência.
- Segurança Jurídica: A decisão alinha a jurisprudência dos tribunais com a regulamentação da ANS, oferecendo maior segurança jurídica tanto aos consumidores, que veem seu direito fundamental protegido, quanto às operadoras, que passam a ter parâmetros mais claros para sua atuação.
Em última análise, o caso transcende a mera discussão consumerista e se assenta no núcleo duro da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), garantindo que ninguém deixe de receber atend médico urgente e salvar em virtude de uma discussão sobre a abrangência inicial de um contrato de plano de saúde.
Referências Legais e Jurisprudenciais:
- Constituição Federal de 1988: Art. 1º, III; Art. 6º.
- Código de Processo Civil (CPC/2015): Arts. 1.022, 1.026, § 2º.
- Lei nº 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde): Arts. 35-C, I.
- Resolução Normativa ANS nº 465/2021: Art. 11.
- Resolução CFM nº 1.451/1995: Art. 1º, § 2º.
Dicionário Jurídico do Acórdão REsp 2187556-DF.
1. Recurso Especial (REsp).
- Significado: É um recurso processual previsto na Constituição Federal (art. 105, III) que tem por objetivo uniformizar a interpretação da lei federal. É interposto perante o Superior Tribunal de Justiça (STJ) contra decisões de Tribunais de Justiça ou Tribunais Regionais Federais que contrariem lei federal ou lhe deem interpretação divergente de outro tribunal.
2. Acórdão.
- Significado: É a decisão colegiada proferida por um tribunal, ou seja, a decisão tomada por um conjunto de desembargadores ou ministros, e não por um único juiz. Representa o julgamento final de um recurso (como uma Apelação ou o próprio Recurso Especial) por um órgão de segunda instância ou superior.
3. Omissão, Contradição e Obscuridade.
- Significado: São os três vícios ou defeitos que podem ser alegados em um recurso chamado “Embargos de Declaração” (art. 1.022 do CPC). A omissão ocorre quando o juiz deixa de se manifestar sobre um ponto decisivo; a contradição acontece quando partes da decisão se opõem; e a obscuridade quando algum trecho não é claro o suficiente.
4. Negativa de Prestação Jurisdicional.
- Significado: É a falha do Estado-Juiz em solucionar concretamente um conflito levado à sua apreciação. Ocorre quando o juiz se exime de julgar a causa, deixa de analisar uma questão importante ou profere uma decisão tão incompreensível que equivale a não julgar.
5. Embargos de Declaração.
- Significado: É um recurso processual (art. 1.022 do CPC) que tem por objetivo clarificar, sanar uma omissão ou corrigir uma contradição existente em uma decisão judicial. Não é um recurso para rediscutir o mérito da causa, mas para corrigir erros formais na decisão.
6. Intuito Protelatório / Manifestamente Protelatório.
- Significado: Refere-se à conduta da parte que utiliza recursos processuais ou meios legais não com a real intenção de ver seu direito reconhecido, mas sim com o único objetivo de dilatar (atrasar) o andamento do processo e o cumprimento da decisão desfavorável.
7. Sucumbência / Honorários de Sucumbência.
- Significado: A sucumbência é a derrota em uma demanda judicial. A parte que sucumbe (perde a ação) é condenada a pagar as custas processuais (despesas do processo) e os honorários de advogado da parte vencedora (chamados de honorários de sucumbência), calculados sobre o valor da causa ou do proveito econômico obtido.
8. Ementa.
- Significado: É um resumo oficial e obrigatório, localizado no início do acórdão, que sintetiza os pontos fundamentais da decisão: o tema, a tese jurídica aplicada e a conclusão. Serve para facilitar a consulta e a indexação da jurisprudência.
9. Obrigação de Fazer.
- Significado: É um tipo de obrigação jurídica em que uma das partes (o devedor) é compelida a praticar um ato ou prestar um serviço específico. Na área de planos de saúde, é a obrigação da operadora de fornecer o tratamento médico contratado.
10. Dano Moral.
- Significado: É a violação de um direito personalíssimo da pessoa (como sua honra, imagem, intimidade, saúde psicológica) que causa um sofrimento, uma angústia ou uma humilhação. Diferente do dano material, que afeta o patrimônio, o dano moral afeta a esfera íntima do indivíduo, sendo passível de indenização.
11. Procedimento Eletivo.
- Significado: Na área da saúde, é um procedimento médico ou cirúrgico não urgente, que pode ser planejado e agendado com antecedência, sem que haja risco imediato à vida ou à saúde do paciente. Cirurgias estéticas são o exemplo clássico.
12. Atendimento de Emergência / Urgência.
- Significado: Conforme definido pelo CFM (Resolução 1.451/95), a emergência é a constatação de condições que impliquem em risco iminente de vida, exigindo tratamento imediato. A urgência é uma situação grave que necessita de atendimento rápido para evitar agravamento, mas sem o risco iminente de morte. A lei de planos de saúde usa o termo “emergência” para abranger ambas.
13. Rol de Procedimentos da ANS.
- Significado: É a lista oficial e atualizada anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais procedimentos, consultas, exames e terapias são de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, independentemente do tipo de contrato.
14. Fundamentação (ou Motivação).
- Significado: É o dever do juiz ou tribunal de explicar os motivos e as razões de fato e de direito que o levaram a tomar aquela decisão. É um princípio constitucional (art. 93, IX) que garante transparência e permite o controle das decisões judiciais.
