No Direito Brasileiro, os planos de saúde estão sujeitos a regras rigorosas estabelecidas principalmente pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), além de regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Como advogado, destaco as principais condutas proibidas aos planos de saúde:
O que o Plano de Saúde NÃO PODE negar:
- Negar Cobertura sem Justificativa Legal.
- Não pode recusar atendimento ou procedimentos previstos no contrato ou no rol da ANS, salvo em casos expressamente excluídos (art. 10, Lei 9.656/98).
- Aplicar Carências além do Permitido.
- Só podem exigir prazos de carência nos limites da ANS (ex.: 24 horas para urgência/emergência, 180 dias para partos). Carências abusivas são nulas.
- Cancelar o Contrato Arbitrariamente.
- O cancelamento só é válido por inadimplemento após notificação e 60 dias de atraso nos planos individuais (art. 13, Lei 9.656/98), ou por fraude comprovada.
- Limitar Atendimentos de Urgência/Emergência.
- Não podem negar atendimento em situações de risco de vida, mesmo fora da rede credenciada (Lei 9.656/98 e Resolução ANS).
- Exigir Autorização Prévia para Emergências.
- Em casos de urgência/emergência, o plano não pode exigir autorização prévia para cobrir o atendimento.
- Aumentar Abusivamente os Valores.
- Reajustes devem seguir critérios da ANS para os planos indiviuais e não podem ser discriminatórios por idade ou doença (art. 15, Lei 9.656/98).
- Negar Procedimentos do Rol da ANS.
- O rol da ANS é mínimo: planos devem cobrir todos os procedimentos listados, mesmo que aleguem “experimentalidade” (Súmula 302, STJ).
- Impedir Continuidade do Tratamento.
- Não podem interromper tratamentos em andamento (como quimioterapia) sob alegação de mudança de contrato ou descredenciamento de médico.
- Cobrar Franquias ou Coparticipação em Hospitais.
- Franquias são proibidas em planos hospitalares (só permitidas em planos odontológicos ou ambulatoriais).
- Recusar Cobertura por “Falta de Código na ANS”.
- Se o procedimento é médico e cientificamente aceito, o plano deve cobrir, mesmo sem código específico na ANS (Entendimento do STJ).
- Vincular Renovação a Novas Exigências.
- Não podem exigir novos questionários de saúde ou exames para renovação de contratos coletivos ou individuais.
- Descredenciar Profissionais/Hospitais sem Aviso.
- Devem comunicar com antecedência e garantir substituição equivalente (art. 18, Lei 9.656/98).
- Obrigar o Uso de Genéricos sem Opção.
- O paciente tem direito à medicação de referência se houver justificativa médica.
- Negar Cobertura a Idosos ou Crianças.
- É vedada discriminação por idade (art. 15, Lei 9.656/98).
Ações Judiciais Possíveis:
- Mandado de Segurança (para negativas urgentes).
- Ação de Obrigação de Fazer (para garantir cobertura).
- Indenização por Danos Morais/Materiais (em caso de prejuízos).
Fundamentos Legais: Lei 9.656/98, CDC (arts. 39, 54), Lei 12.008/09 (urgência/emergência), e jurisprudência do STJ e STF.
Caso o plano pratique qualquer dessas condutas, o consumidor pode recorrer à ANS, Procon ou buscar judicialmente seus direitos.
