Na última terça-feira (12), a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em julgamento importante para a saúde suplementar, que os planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bombas de insulina para pacientes diagnosticados com diabetes tipo 1, desde que comprovada a necessidade do equipamento. A decisão, relatada pela ministra Nancy Andrighi, altera o entendimento do colegiado, que antes excluía essa cobertura.
Contexto do julgamento.
O caso analisado envolvia um adolescente com diabetes tipo 1 que necessitava de um sistema de infusão contínua de insulina, conhecido como bomba de insulina.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) havia decidido que o plano de saúde do adolescente deveria fornecer o equipamento, argumentando que a ausência da cobertura violaria os direitos do paciente ao tratamento adequado.
A operadora do plano recorreu ao STJ, alegando que a cobertura para esse tipo de tratamento domiciliar não é obrigatória pela legislação vigente, especificamente pela Lei 9.656/1998 e pela Lei 14.454/2022, que define restrições quanto ao fornecimento de medicamentos e dispositivos de uso domiciliar.
A eficácia do sistema de infusão contínua de insulina.
Para fundamentar a decisão, a ministra Nancy Andrighi destacou que estudos científicos recentes comprovam a eficácia das bombas de insulina.
Segundo a relatora, o uso desse dispositivo promove um controle glicêmico mais preciso, reduz a necessidade de injeções diárias e diminui as internações causadas por complicações associadas ao diabetes.
Ela ressaltou que notas técnicas emitidas pelo NatJus Nacional, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, reconhecem a importância do tratamento e recomendam a utilização do sistema de infusão contínua para pacientes que necessitam de maior controle sobre a glicemia.
A ministra sublinhou que, quando corretamente prescrito, o sistema de infusão contínua de insulina não só melhora a qualidade de vida dos pacientes, mas também traz benefícios financeiros para os próprios planos de saúde, ao reduzir a necessidade de atendimentos emergenciais e de internações hospitalares para tratar complicações do diabetes.
A natureza do equipamento: nem medicamento nem órtese.
Outro ponto discutido foi a classificação das bombas de insulina. A operadora alegou que a bomba de insulina poderia ser enquadrada na categoria de medicamentos de uso domiciliar ou órtese, o que excluiria a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.
A ministra, no entanto, afirmou que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) classifica o equipamento como um “produto para a saúde”, categoria que, segundo a RDC 751/2022, não se confunde com a de medicamentos.
Tampouco o sistema de infusão contínua se encaixa na definição de órtese, pois não é um dispositivo projetado para suportar ou substituir funções do corpo humano.
A Lei 14.454/2022 e a obrigatoriedade de cobertura.
A operadora do plano de saúde argumentou que a Lei 14.454/2022 reforça as restrições de cobertura para tratamentos domiciliares. Contudo, Nancy Andrighi esclareceu que essa legislação não impede a cobertura de equipamentos como a bomba de insulina, desde que o tratamento seja comprovadamente necessário.
Segundo a relatora, o entendimento do STJ é que o sistema de infusão contínua não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas deve ser analisado segundo os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção do STJ, que considera a cobertura obrigatória para procedimentos que atendam às necessidades comprovadas dos beneficiários, conforme o entendimento fixado nos julgamentos dos EREsps 1.886.929 e 1.889.704 e pelo REsp 2.038.333.
Implicações da decisão.
A decisão da Terceira Turma do STJ traz uma nova perspectiva para o direito à saúde no Brasil, ampliando o alcance das coberturas dos planos para incluir tecnologias médicas essenciais para o tratamento de condições crônicas.
Ao considerar a bomba de insulina como um dispositivo de saúde e não um medicamento ou órtese, o STJ proporciona maior segurança jurídica para os pacientes que necessitam desse tratamento específico e evita interpretações restritivas das operadoras.
Essa decisão reforça o entendimento de que os planos de saúde devem se alinhar às necessidades do tratamento moderno e eficaz, garantindo aos beneficiários o acesso a tecnologias comprovadamente eficazes.
Dessa forma, além de beneficiar diretamente os pacientes, a jurisprudência pode ajudar a reduzir o impacto financeiro dos tratamentos prolongados de complicações relacionadas ao diabetes, criando um benefício também para as operadoras a longo prazo.
Conclusão.
A determinação do STJ é um marco importante na luta dos pacientes com diabetes tipo 1 pelo acesso a tratamentos que garantam melhor qualidade de vida. link notícia STJ.
A interpretação jurídica que desobriga os planos de saúde de cobrirem certos tratamentos e dispositivos está sendo reformulada em prol dos direitos dos pacientes, com base na ciência e na eficiência dos recursos de saúde disponíveis.
